Mitgliedschaft

Nachfolgenden Aufnahmeantrag bitte mit der Druckfunktion Ihres Browsers ausdrucken,
ausfüllen und an “Freie Wähler Rhein - Hunsrück e. V.”, Gerhart-Hauptmann-Str. 11,
D-55469 Simmern 
absenden.
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Bankverbindung: Kreissparkasse Rhein-Hunsrück, Simmern (BIC: MALADE51SIM),
Konto - Nr. / IBAN: 110 108 230 / DE46560517900110108230
Gläubigeridentifikationsnummer: DE77FWK00000222944

 Aufnahmeantrag
Mandatsreferenz (Mitgliedsnummer): FW___

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                                  Name, Vorname                                Geb.-Datum

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Anschrift (Straße Hausnummer, Postleitzahl Ort)

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Tel. (geschäftlich/privat/mobil)                           eMail – Adresse (wenn vorhanden)

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Ort, Datum                                                               Unterschrift

 SEPA-Lastschriftmandat (Einzugsermächtigung)

Ich ermächtige den Verein „Freie Wähler Rhein-Hunsrück e. V.“ Zahlungen (den Jahresbeitrag z. Z. in Höhe von 20,00 Euro) mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Verein „Freie Wähler Rhein-Hunsrück e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.


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Vorname und Name (Kontoinhaber)             Anschrift (Straße Hausnummer, Postleitzahl Ort)


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Kreditinstitut  (Name)                                      Kreditinstitut (BIC 8 oder 11 Stellen)


DE_ _ I_ _ _ _ I_ _ _ _ I_ _ _ _ I_ _ _ _I_ _
IBAN

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Ort                               Datum              Unterschrift

Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für die Mitgliedschaft von mir*  ___________________ 
(* bitte nicht zutreffendes streichen)                                                                                                          Vorname und Name
                                     

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